Wensenformulier

Liever een persoonlijk gesprek?

In een (gratis) eerste gesprek kunt u zich
laten informeren en adviseren. Maak een afspraak:

Vul hieronder uw wensen in en ontvang uw wensen retour.

1. Begraven / Cremeren

1.1 Ik wil dat mijn lichaam wordt: *

Begraven (ga vervolgens naar 1A) Gecremeerd (ga vervolgens naar 1B) Cremeren/Begraven laat ik aan mijn nabestaanden over Ik stel mijn lichaam ter beschikking aan de wetenschap (NB schrijf uzelf in bij een academisch ziekenhuis)

1.1.1 Opmerking bij uw keuze: *

1A. Bij keuze begraven:

1A.1 Begraafplaats: *

Begraafplaats bekend nl.: (vul hiernaast in) Geen voorkeur, keuze nabestaanden

1A.1.1 Naam begraafplaats / Opmerking *

1A.2 Ik wil begraven worden in een: *

Algemeen graf Particulier (eigen/familie)graf Bestaand graf

1A.2.1 Opmerking bij grafkeuze: *

1A.3 Ik wil: *

Grafbedekking Geen grafbedekking Laat ik over aan mijn nabestaanden

1A.3.1 Opmerking bij keuze grafbedekking: *

1B. Bij keuze cremeren:

1B.1 Voorkeur crematorium: *

Mijn voorkeur gaat uit naar (vul hiernaast in) De keuze van het crematorium laat ik aan mijn nabestaanden over

1B.1.1 Crematorium (naam/plaats): *

1B. Asbestemming

1B.2 Asbestemming: *

Laat ik over aan mijn nabestaanden Strooiveld crematorium is prima Verstrooi mij over zee Ik heb een andere wens (vul hiernaast in) Graag in een urn en dan de urn... (vul hiernaast in)

1B.2.1 Andere wens / opmerking bij asbestemming: *

1B.2.2 Urn plaatsen in: (urnengraf/columbarium/familiegraf/thuis bij...) *

1B.2.3 Wens m.b.t. type urn: *

2. Verzorging

2.1 Ik wil graag verzorgd en aangekleed worden door: *

2.2 Mijn wens qua kleding is: *

2.1.1 Opmerking bij verzorgen en kleden: *

2.2.1 Overige wensen wat betreft verzorging/kleding: *

3. Opbaring

3.1 Baar mij op in: *

Mijn eigen huis Een uitvaartcentrum Andere locatie namelijk (vul hiernaast in)

3.1.1 Opmerking bij opbaren of andere locatie: *

3.2 Afscheid van mij nemen als ik lig opgebaard mag: *

Door iedereen Alleen door (vul hiernaast in)

3.2.1 Opmerking bij afscheid nemen: *

3.3 Keuze omhulsel: *

Ik wil een kist Ik wil een wade en opbaarplank

3.3.1 Opmerking bij keuze omhulsel: *

4. Dag van de uitvaart

4.1.1 Opmerking bij vervoer: *

4.2 De bijeenkomst voor mijn plechtigheid wil ik... *

In de aula van de begraafplaats / het crematorium Op een andere locatie (vul hiernaast in) Ik wil liever geen bijeenkomst, maar als mijn nabestaanden het willen prima Niet

4.2.1 Opmerking bij de bijeenkomst: *

4.3 Wensen wat betreft muziek: *

Ik wil graag de volgende nummers of typemuziek: (vul hiernaast in) Muziekkeuze laat ik aan mijn nabestaanden over Livemuziek door: (vul hiernaast in)

4.3.1 Opmerking wat betreft muziek: *

4.4 Wensen wat betreft sprekers: *

4.5 Overige wensen: *

4.6 Wensen wat betreft condoleance na de uitvaart: *

5. Overige zaken m.b.t. mijn uitvaart

5.1 De rouwkaart... *

Wil ik op de volgende manier vormgeven (vul hiernaast in) Laat ik aan mijn nabestaanden over

5.1.1 Opmerking bij rouwkaart: *

5.2 Een advertentie... *

Wil ik niet Wil ik in een landelijke/regionale krant (vul hiernaast in welke) Laat ik over aan mijn nabestaanden

5.2.1 Opmerking bij advertentie: *

6. Nalatenschap

6.1 De nalatenschap is door mij geregeld in de vorm van: *

Legaat Codicil Testament

6.2 Contoleer voor uzelf: *

Ik heb alle zaken met betrekking tot mijn nalatenschap of wensen op een plek waar mijn nabestaanden van weten én waar zij ook bij kunnen als ik er niet meer ben.

6.1.1 Uitleg bij nalatenschap:

Met een legaat krijgt een erfgenaam of een buitenstaander een duidelijk omschreven goed of een bepaald genoemd geldbedrag.
In een codicil kunt u wensen vastleggen m.b.t. uw uitvaart en zaken als kleding, meubels en sieraden. Het codicil moet handgeschreven, gedateerd en ondertekend zijn.
Een testament kunt u alleen via een notaris regelen. Hierin kunt u uw uitvaartwensen opnemen, executeur testementair benoemen, de verdeling van uw erfenis vastleggen evenals de eventuele voogdij van minderjarige kinderen.

7. Uitvaartverzorger

7.1 Keuze uitvaartverzorger: *

Mea Vota Ik wil graag eerst kennis maken met Mea Vota, bel/mail mij voor een afspraak Andere uitvaartverzorger (vul hiernaast in)

7.1.1 Opmerking of andere uitvaartverzorger: *

8. Uw gegevens voor het retourneren:

* Geeft verplicht veld aan

Dhr./Mevr. *

Dhr. Mevr.

Voornamen voluit *

Achterna(a)m(en): *

E-mail *

Telefoonnummer: *

Evt. adres: *

Vervolg contact *

Ik wil graag dat Mea Vota telefonisch contact opneemt met mij om de wensen door te spreken en/of een afspraak te maken Ik wil niet dat Mea Vota telefonisch contact met mij opneemt

Nieuwsbrief *

Ik blijf graag op de hoogte van lezingen en initiatieven van Mea Vota

Meer informatie?

Het kan zijn dat u vragen heeft over bepaalde zaken. Bel of mail ons dan gerust. Wij zijn u graag van dienst.

Ik wil graag meer informatie / Ik heb een vraag over: *

Bedankt voor het invullen, u krijgt uw wensen z.s.m. retour

Verzenden